am正确书写格式(yes i am的书写格式)
张解放军306医院护理部
护理文书是病历的一部分，书写内容应与其他病历统一，避免重复和矛盾，应对内容。书写文书应当客观、真实、准确、及时、规范。
(1)温度。体温主要用于记录患者的生命体征及相关信息，包括患者姓名、年龄、性别、善良程度、床边号、入院日期、住院病历(或病案号)、日期、住院人数、术后手术次数、脉搏、体温、呼吸、血压、退出、大秤、体重、身高、页数等。
(2)长期医生的医嘱。长期医疗内容包括患者姓名、代码、床边号、住院病历(或病案号)、开始日期和时间、长期医疗信息、停止日期和时间、医生签名、护士签名和页码。其中，医生填写开始日期和时间、长期医疗信息和停止日期和时间。护士可以开长期医嘱、输液医嘱、治疗医嘱等。每天都有，而且都有执行护士签字，病程记录一直没有退回来。
(3)临时医生的医嘱。临时医嘱包括患者姓名、代码、床边号、住院病历(或病历)、日期和时间、临时医师内容、医师签名、执行护士签名、执行时间和页码。其中，医生填写了医嘱的时间和医嘱的内容；执行临时医生时填写执行时间，护士签字。
(4)操作检查点记录。手术点记录包括患者、姓名、性别、年龄、住院病历(或病案号)、手术日期、手术、输血、术中所用器械及附件芯数、手术器械护士及巡回护士标志等。手术清点记录应在手术后立即完成，并由手术器械护士和护理人员签字。
书写护理文书的一般原则是客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容详细但恰当，用词清晰恰当。
(5)病人的护理记录(病情)。疾病(患病患者护理记录适用于所有疾病患者、患病患者、病情变化患者，需要监控。护理记录以护理记录的形式记录，包括患者、姓名、年龄、性别、床边号、住院病历(或病案号)、入院日期、诊断、记录日期和时间、监护项目和治疗护理措施、护士标识、页码等。护理记录应根据相应专家的护理特点进行设计和书写，以简化和实用为原则。
1.客观性要求看，做什么，做什么，做什么，客观存在，没有问题。无论患者的病情如何，都要记录患者的客观信息。
准确性数据需要准确，药量、引流液颜色量、生命体征数据必须准确。
2.护士需要填写和书写的护理文书包括体温单、医疗广告、病危(疾病体重)病人护理记录单、手术单记录单。
3.护理文书用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理仪器用阿拉伯数字写日期和时间，投放市场的年份——当天，时间是24小时制，有具体的分钟。
5.护理文书内容应客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应使用中文、医学术语和通用缩写，文字工整，表达清晰准确，陈述状态，标点符号正确。
7.书写过程中有打印字时，在错字上使用双线，保留并清除原始记录，区分并指出修改时间，修改人签名。不允许覆盖或删除原始文字。优秀的护士有责任审核下属护士的书写记录。
8.实习护士，试用期护士未取得护士资格证或注册护士书写的护理记录，护士应由本医疗机构合法资质人员审核签字，用红笔修改签字a。
9.培训护士可以在提交的医疗机构后面写护理文书。
二、单人体温要求
1.体温分为nic
2.每个项目栏将消除特殊要求和说明。
3.除特别注明外，均使用阿拉伯数字，不写单位。
4.填写体温，在绘画过程中出现错误时要重新打开。
[完成说明]
1.发病项目包括科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、用字体书写的入院日期。
2.一般项目栏包括日期、招待费、术后天数等。
(1)日期医院日期的第一页是第一天，新年的第一页，需要填写年-月(如2010年7月29日)。每页第一天的第一天，月、日(如08-01)必须填写第一天(如08-01)和其他日子。
(2)住院日期自行录入，直至出院。
(3)术后天数自疗开始算，连续写14天。如果在14天内进行第二次操作，则在第一个操作日填写操作天数作为分子。
3.虚拟信号汇总包括体温、脉搏素描、呼吸面积。
(1)体温
140C-42C之间的记录40C-42C之间用红笔填写患者，患者显示阳性汉字(急诊手术入院)、转院、手术、分娩、出院、死亡等。除了具体操作时间，其余都是24小时，精确到几分钟，转移时间填科室。书写可以超过40C，用几个破折号，比如“录取-九次”。外科急诊住院病人从病人到手术室算起，其他病人从住院算起。
体温符号口腔温度为蓝色“”，腋窝温度为蓝色“”，肛门温度为蓝色“”。
3每个小格子为0.2，根据实际测量程度，在体温处画35到42，相邻温度接蓝线。新入院的温度超过40，还画在相应的位置。
4体温不上升时，35以下写“不上升”。
5物理冷却30分钟后，通过红色圆圈“”
表示在30分钟至2小时内测得的体温，并用红色虚线在冷却前的温度的温度拉伸（下降）或红色直线（上升）连接到冷却温度前的温度，在冷却“○”之前，体温在温度的温度下没有变化。6普通住院治疗（包括新入院）患者测量体温，脉搏，呼吸3，发热，手术，疾病（疾病），传染病等
（2）脉冲
1脉冲符号“●”带红色点，每个小网格为4次/分钟，相邻的脉冲以红色连接。心率用于“○”，并且在两个心率下也存在红色直线。
2当脉冲与体温重叠时，倾向于体温符号，然后在体温符号中使用红色笔是“○”。在重叠肛门温度时，在红色点内的蓝色“○”中，“●”表示; “●”●“●”○“在用口温度重叠时表示。
3脉冲短绌患者应测量心率和脉搏率，两者填充红色直线。
（3）呼吸
1指定具有阿拉伯语号的每分钟呼吸次数，以蓝色的黑色或碳油墨录制在呼吸柱中。
2如果您每天录制呼吸，则可以中断相应列中的记录，并且第一张呼吸记录上方。
4.特殊项目专栏包括血压，进料，尿液，粪便，排水，重量和高度，以观察和记录。
（1）血压
1单位mm hg（mmhg）。
2录制模式收缩压力/舒张压（130/80）。
3记录频率新患者及时测量血压并记录它，衡量患者的病情和医生的一体化和记录，如较低的肢体压力需要标记。每天可以在列中记录两次，如果您测量超过两次，则可以录制空格栏或护理记录。
（2）
1单位ml（ml）。
2记录频率相应日期列中的24小时总量记录，每24小时一次填充一次。根据实际时间记录丢失24小时金额/时间（小时），如1500/13。
（3）尿量
1单位ml（ml）或时间/日。
2记录频率在相应的日期栏中记录24小时的排尿或总金额，每24小时填充一次。根据实际记录，24小时丢失金额/时间（小时），如1600/15。
3“※”表明尿失禁，导管据说“C”，长期留下的产量是“C +”。长期留下的产量尿量记录金额/ C + /时间（小时），如2800 / c +/20;如果是24小时没有写作，例如3000 / c +。
（4）凳子
1单位克（g）或时间/日。
2记录频率在相应的日期栏中记录24小时凳子或总金额，每24小时一次填充一次。
3其他情况患者没有粪便，表示“0”;在灌肠后，凳子由“e”表示，分子记录是粪便的数量，例子1 / e表示灌肠是飞行的1次; 0 / E表示灌肠不会刺激; 11 / E意味着它是一个自身的时间，它将在灌肠后举行一次; “※”意味着凳子是不打击的，“☆”是指人工肛门。
（5）数量（ml）柱
根据医疗建议或专业要求，排放量，空间填充放电液（排水，呕吐，痰等），并在相应的日期栏中记录24小时，记录不到24小时金额/时间，如痰（ml），100/18。
（6）重量
1单位kg（kg）。
2记录频率新医院患者应根据患者的病情和医疗建议和记录来测量体重和记录。
3特殊情况如果患者不重要或特殊原因，则可以填充体重栏中的“卧室”。
（7）高度
1单位cm（cm）。
2记录频率新医院患者测量了高度和记录，并根据医生的建议或专家测量和记录的其余患者。
（8）空间栏
您可以填写需要增加观察内容和项目，例如录制线条件。使用他的系统和其他医院在系统中建立一个选择，以反映相应的空格键。
第三，医生的订单记录要求
1.护士在医生的订单上签署一项长期的医疗建议，并在实施临时医生后检查全名和时间。
2.医生的建议具有药物过敏性测试，药物过敏测试的结果应填写医生的秩序，执行者签署了医生的命令。
3.救援后，医生实施护士的亲密医生应及时签署全名和执行时间。
【完工说明】
（1）长期医疗建议
长期医疗出现内容包括患者的姓名，代码，床头号，医院病历（或医疗案例编号），开始日期和时间，长期医疗信息，停止日期和时间，医师签名，护士签名，页码。其中，医生填写开始日期和时间，长期医疗信息，停止日期和时间。护士每天表现为长期医疗录取，并由执行护士签署，医疗记录分类。
（2）临时医生的命令
临时医生的命令包括患者姓名，代码，床头号，医院病历（或医疗案例），日期和时间，临时医生的内容，医师签名，执行护士签名，执行时间，页码。其中，医生填补了医生的命令的时间，以及医疗建议的内容;填写执行时间并在执行临时医生时签署护士。
四，手术存货记录单一申请要求
1.手术名单记录包括患者，名称，性别，年龄，医院病历（或医疗案例编号），手术日，外科手术，输血，在核中，各种仪器和敷料的运作数量，手术仪器护士和旅游护士标志等
2.手术名单记录应立即完成操作后立即完成，外科仪器护士和旅游护士标志是全名。
3.必须使用数字描述描述表中的点数，而不是“√”。表单中的点数必须清晰，并且数字写入错误应立即重新开放，不应用于涂抹，粘附，涂层等。
4.其他手术物品可以填充空间。
5.灭菌说明的灭菌，植入体内医疗器械，条形码粘贴在外科清单记录上。
V.临床护理记录单一书写规范和要求
I.方法和写作的具体要求
1。所有住院患者都必须建立护理记录
2.时间写作应该是作者写的时间，不能提前写，或者之后，有必要在一天内写一个日期，另一个将只写一个特定的时间。 24分在夜间被写为“0”点，并写下日期。
3.以格式写作所有写在格子中，不要向上和向下击中线路，签署整个名称。
4.统一使用黑碳笔，护理记录不会出现深蓝色，浅蓝色，深红色，浅红色写作。保持美丽的写作景色，享受眼睛。在下午8:59下午，兰普分为局域网，下午18点到7:59，应该用书写写成，字体大小是一致的，写作很清楚，不能是龙舞，而不是易于识别，即使是一个签名，如果我不能采取行动，我无法改变它，如果我有一个错误的单词，原始笔在错误的单词上划伤，并正确的单词写在上面，没有必要重新复制整个页面。在一个页面上，应该重新打开两个，晶体管必须保留原始的，一个并放置医疗记录，不应覆盖或删除原始写作或删除原始写作，特别是如果患者的关键数据等心率，血压，死亡，时间等，法律易于造成纠纷。
5.护理记录应放在医疗记录中，并在写作之后，返回以避免溅到水渍，污渍。
6.记录频率随着条件的变化而记录。在正常情况下，第一级护理记录一次，每天次级护理记录一次，每周至少录制三级护理记录。在处理条件或特别检查期间随时记录。
登录。诊断记录应用文本写入，如果有特殊，那么确实是国际统一规定，符号是写的，但它必须与医疗保健一致。
8.数字有阿拉伯人物和认可的英语缩写字母。
几个特别护理记录订单
，写第一护理记录单
1。记录内容
第一次护理记录是指入院后雇员或职责护士书写的第一部护理过程的记录，要求在患者入院后4小时内。
第一记录包括1，入场时间，入学方法，诊断; 2，主要症状; 3，简史，过去历史与此问题有关; 4，生命体征; 5，积极签名; 6，生活自我保健局面（包括异常情况或残疾）; 7，护理水平; 8，医生的饮食; 9，治疗，护理措施的实施和效果;
2。如何在第一个记录中编写新的历史记录
第一次记录中当前历史的写作原则是书面历史和疾病的发展和疾病的状况。它没有写。如患有药物中毒的患者，紧急后的患者洗涤;在紧急情况后，患有心肌梗塞的患者入院，患者被录取到医院;肠梗阻患者，在医院做了一家医院的阑尾切开术;患者在房子里呕吐几次，多少钱。
三，住院过程记录
1
2，在住院过程记录中写作特殊情况
每天护理观察项目。第一记录是正常的，未经未来没有变化的描述;第一个记录具有异常情况，然后记录直到正常或稳定，随时更改。如瞳孔是3mm，没有必要写入，而是观察，记录是不正常的。观察静脉针刺刺穿部位，正常，无记录，异常，如皮肤发红，蠕动炎症，敷料渗出，必须记录。
时间性护理操作
如果条件稳定，则可以在支付整个课程之前写作护理的频率。如2小时转过来，不必记住每2小时，在交付前一天，帮助患者每2小时更换姿势，按摩压力点，观察患者的皮肤，没有发红。拉管每2小时挤出排水管一次，总共100毫升血液液体。
3，前手术前记录
患者剧集，早产准备，术前护理制剂，患者准备和主要健康教育内容的名称，病情和心理状态。如果有特殊的准备，应记录特殊用药和特殊情况（如发烧，月经痉挛）等。术前健康教育包括培训患者在床上排尿，深呼吸，有效。
患者的新外观新症状，心理经验尝试使用原来的话语。如患者担心明天，患者抱怨疼痛。
样品前手术
在将患者施用于抗生素后，下腹部的血液消失，并且检查已经完善。医疗建议计划在早上丢弃腰部的阑尾。 ，术后预防措施，并给予术前制剂，效果好。
患者昨晚睡了约六个小时，早上是好的，自我投诉有些紧张。安慰患者，消除不良心理，给予麻醉前药物应用，从7:40到手术室。
4，手术患者护理记录
内容包括许多背部病房;麻醉方法是什么，手术是什么;病房后无论是清醒，生命体征，切割敷料都是自由的，流动条，数量，颜色和输注是几套，什么药，边缘;晴朗的时间，疼痛，使用镇痛药，剂量，效果
手术护理记录样本
12.12 13:30
患者11:00在第三点麻醉下，下降人工股骨头不适，13:00返回病房，带回一组液体5％GS余量300ml 40gtt / min静脉内液滴。麻醉，去除枕头，头部偏向一侧，第一级护理，禁止饮食，氧气3L / min，有氧运动监测6小时，测量温度36度，脉冲96次/分钟，呼吸21次/分钟，血压120 / 853mmhg，切割敷料良好，没有渗出，排水管有血液流出。子宫是聪明的位置，尿液很清楚。受影响的肢体是制动，防止床综合征，告知患者的术后预防措施，患者及其家属表达了他们的理解。
四，转移以进行记录内容
1，转移到护理记录的内容是第一个护理
转移到护理记录样本1
11.1 13:15
从急诊部门从急诊部门转移，扁平车被推入病房，诊断出右侧踝关节骨折（骨折）右侧输注，林庚组500ml 60gtt / min，yu 200毫升，自我投诉到右脚踝。疼痛三小时出血，感恩，精神差，疼痛，苍白舌头，苔藓，脉搏，检查体温36.8脉冲98次/分数236次/ 56mmHg入场前患者及其家庭的手术准备前入院前。术前术前前体，并给出前蛋白药物应用，持续12:30，他们已经完成了，并且已经满足，并且患者及其家属将被理解。
转移到护理记录样本2
1.11 14:00
病人从北锡基北部转移到我们的部门，担架被带进病房。它进入病房，缺乏胃管，袖子针，患者的傲慢，彩色水肿，双球结膜水肿，试验血糖11.1mmol / l，t37.7°C p92 / min r20 / min bp140 / 80mmhg.
2，转移
该内容包括一般情况（生命体征，意识，活动，皮肤，阳性迹象），患者患者（头痛，恶心），接受治疗患者（ECG监测，氧气监测，氧气，冬眠处理，将转移名称部。
从护理记录样本转移1
9.20 14:10
T36°C，P86 / min，R20 / min，BP120 / 80 mmHg。语音流畅，肢体肌肉力V水平，皮肤完好无损。心电图心率86次/分钟，均匀，心房颤动。自我投诉“阶段，胸闷。”长长的指示已经结束，3 L / min氧气。转向心脏病学，携带氧气袋，护送。
从护理记录样本转移2
1.11 13:30
T36°C，P86 / min，R20 / min，BP120 / 80MMHG，遵循医生对内分泌的建议，患者正在睡觉，留在口服，留下胃管光滑，患者有370ml。滴结束了。
Fives，输血护理记录
记录输血，时间，阳性迹象，血型，数量，核护理，滴数，没有异常反应，记录输血。
样本
患者血液常规返回RBC 2.5 HB 85医学建议给出“o”型红细胞200ml，输血测量36.8°C，由护士王立和朱欣核，输入后，15件/分之后，30件一分钟，患者的私人投诉很不舒服，调调的滴数为50滴，患者在五点肠输血时没有特殊的不适。
六，放电保养记录
发现护理记录应指出应记录放电时间，应记录放电指导的重要内容;特殊用药，治疗和护理措施的指导应在医院持续记录。
处置护理记录
患者XXX，雄性，XX岁，用胆结石在X-MONT X-DAY，在X-MONT，在夏天，腹腔镜繁华的反射，手术后，患者到底，患者今天会出院，注重放电后休息，进入轻型饮食，禁食脂肪和疲劳，保持心情和舒适性肝脏，血液调整。患者及其家人表示他们的理解。
七需要一个明确的问题
（1）患者的记录。
患者的对象记录在医疗记录中，必须记录。原则上写入时，有必要记录患者的原始单词和加上双引号。如果您已经对，请不要添加双引号。因为患者有很多方言，口语或俗话说，很多次是不可能将患者的原始单词写入您的记录，大多数患者不添加双引号。，如果记录确实是，则应添加引号。
（2）病情的观察和记录
护士必须每天反复进行同样的关怀，并监测和观察患者的病情，如何进行日常观察和护理项目记录？如果患者稳定，则没有患者的症状，并且在未来的观察中，条件相对稳定，然后可以适当地延长记录的间隔时间，并且无法记录观察到的内容，而是记录并按时照顾。 。如果患者在第一录制中具有一些异常条件，则随着条件发生变化，应随时记录后面的记录。例如，当患者有皮肤发红，糊状物，敷料具有渗出等，已经采取了什么样的相应措施，这些措施都是必需的。当护士观察患者的病症时，要观察到的内容包括第一，患者和患者的患者和患者的不适;第二，观察或检查患者的变化;第三，各种疾病初始症状和融合;第四，各种器官，系统功能障碍性能。
（3）持续护理记录
护理记录应记录患者的动态变化，例如患者的症状，如心悸，心脏前面的疼痛等，应记录住院期间缓解或加重。体温的温度应在物理冷却后记录。试点管道的患者，描述引流，颜色，性质和异常异味。如果您正在屏幕，如果您删除了该水曲率，您应该记录患者排尿的情况。
（4）护理措施的记录
1.专门护理鉴于发光的位置，护肤，口腔护理，将是阴护理等。
2.执行医生的订单根据护理，医生执行的治疗措施
3.合作的措施气管切割，心脏和肺部回收，医学变化等。
（5）护理措施指实施的护理措施。考虑到条件观察，健康教育，护理治疗措施的三个方面
帮助患者恢复的措施如果您促进排便，请帮助患者转过3次，床侧下降4次，每次15分钟，教堂患者应该深呼吸。 ?
（6）记录
该效果是指患者治疗或护理后响应的结果。它主要是为了患者健康问题的影响，以观察措施。记录应该是客观评价，避免主观判断语言来描述治疗和护理效果。自我感受的变化，生命体征的数据，观察到的症状和实际迹象。
（7）健康教育记录
对于常规任务，您无法录制特定内容，只有使命项目;应记录不安全因素患者的教育指导;特殊检验，手术，特殊处理，护理措施，药物记录“通知”;特殊的使命项目需要记录特派团的使命对象和患者或家庭成员的使命;特别通知项目需要让患者或家庭评论，展示，了解患者的情况及其家庭已经掌握和记录，如果您无法掌握及时相关的人员反映和记录;
（8）转动床的记录
因为许多医疗仪器需要写下患者的床头数量，所以你应该让医生下来医生的建议，那么护士应该记录病人的护理记录。转弯床的患者应该使用括号的单个SINAR酒吧的原始床头数量，然后在后面写一张新的床头号码，不要挂钩。而且，应在护理记录中指出车床时间。如果更换护理记录，则括号不必直接填写并填写新床头号。
（9）假的记录
患者侵入地外出，批准人，返回病房，患者时的患者，特别是如果医院停留并拒绝接受检查，治疗，护理等，并表明报告医生的时间。例如，护理记录是“患者没有出去，并且患者已经建议在外面冷，但患者坚持认为病人会穿更多的衣服。”这一记录错误地认为，护士同意出去。这种记录并不严谨，表明护士的法律意识很弱。它应该被记录为“患者的要求，职责护士不同意，并且患者在XX中发现留下病房并返回XX。
（10）转让令的记录
通常，患者具有医疗记录顺序。终止疾病后，将提及一般护理记录，并将其写在特殊贷方或一般护理记录上。如1，患者严重生病，医生的建议一直在医疗通知，护理记录单身到特殊记录单身。 （写作一般护理记录）。 2，患者的病情逐渐稳定，医生承认通知已停止疾病，特殊记录是单身给一般护理记录。 3.入学后，它是危重病人，直接记录在特殊贷款人身上，然后指的是条件。
（11）医生的建议记录
在护理水平，护理法规，并注意观察的情况下，编写了长期医疗建议。医生无法在医生的建议上写下所有常规内容，但护理记录应该在护理会议中记录重要内容。如1.在医生的级别护理一级护理，每15-30分钟要求检查员，并应及时建立检验卡，记录旅游，巡回赛。 2预防呼吸道感染和口服并发症等。3，医生观察疼痛，阴道出血，并注意伤口渗出等，必须记录观察。 4.特殊药物应记录药物的名称，时间，剂量，使用和预防措施。如果应使用硝酸甘油，硝酸盐，甘露醇和化疗药物，应详细记录药物。 5.在特殊检查前准备，应详细记录预防措施。 6.当患者有症状时，医生没有给予处理意见，并“观察”，“观察”也是医生的建议，护士应该记录医生的全名，医生的内容观察意见。也就是说，护士应该在每天写下护理记录仪时检查医生的录取和一所学校护理记录订单，这样它将继续观察条件和及时的处理。
（12）紧急情况的发生和治疗
如果患者的失踪，吊坠，自杀，拒绝或检验等，应详细记录，如有必要，患者或家庭成员签名。
（13）异常辅助检查阳性结果和药物过敏测试阳性人们通知患者或家庭成员，并记录。
八写作护理记录中的沟通问题
（1）记录缺乏真实性当前的护理任务很重，有些护士负责，并对记录的认识不强，收集病历并不严重，不要询问病房，坐下来询问病史，坐下来询问病史，坐下来询问病史，坐下来询问病史，坐下来问病史在护士站，或者通过想象力写。为了处理检查，护士被迫完成任务，但有一个巨大的老虎，以及制造，增加一个记录，主观。
（2）主观会计护士与主观和客观判断混淆。患者的投诉数据的描述并不完全。如果是患者的主观感觉，它必须指出“患者投诉等”，例如患者有侮辱护士，只是倒入东西等，护士被写为“患者精神异常”，这是护士主观判断，对于错误的记录，护士应该使患者的异常性能记录，如“患者体温”是主观记录，应描述体温测量值的值。 “患者的夜睡眠仍然”是主观判断，护士应该巡逻病房让患者在夜间睡觉时进行记录，并以“患者自我介绍等”的形式写。，没有参考值以避免使用无法测量的语言，可以避免肋骨。例如正常，条件相对稳定，高，低，静止，井，不受高度的不适，疼痛有冗余和其他语言。 ?
（3）有更多的并行语言。如果你翻了一个小时，你会有口头护理，保持床，加强受影响的四肢的致命运动。好像护理没有护士，人们觉得护士正在给家人。记录很简单，数以千计的文章。没有人们建造和医疗的反映。不同的疾病无法反映不同的疾病变化和个体差异，并且有许多模型模式，这反映出没有具体问题，记录丢失。护士如何解决患者的问题，患者的主要条件的心理感知，要知道的权利不会反映。如患者和脑梗塞患者已被录取到医院。
（5）连续性差，没有动态观察记录。如果生命体征稳定，血压稳定，这些词语模糊不清。先前的班次出现在条件下，护理的存在，保守措施在下一班中没有记录和反思。如果患者除去尿尿，它不能自我解决，以及是否有双牛奶疼痛，是否有改善在肛门可行的治疗中，是否会进一步采取持续解释。 ?
（6）护理记录与医疗记录不一致，甚至细致。特别是在临床表现中，条件的变化，时间，描述，记录不粗略引起，患者发生了变化，医生未能处理，护士无法记录。医生习惯将在上午8点，下午4点等写下医生的时间，护士没有认真验证，纠正，造成发布医生的秩序和执行医疗建议的时间，这还不足以与之沟通护士和医生，导致患者的病情变化时间，药物时间处理时间不一致。
（7）护理记录不能反映护理动态过程护理记录是医院医疗记录的一部分，但护理记录是舞台的性护理记录，并且较少的结论。大多数护士只记录一定的一天，一定的条件记录和护理措施，无法充分反映护理动态过程。
（8）护理记录无法反映护理行为的内容。护理行为的内容没有突出显示护理专业特征。大多数护士记录的内容是患者的状况和医生建议的内容，导致医疗内容重复，并护理护理后的护理效果，并观察条件没有反映在护理记录中的情况，并且护理记录不能真正反映护理行为。如腹膜穿刺患者，护士在护理记录中描述，条件顺利，不应为护士记录病情，因为护士不参加手术，而护士有一个名称，时间，麻醉方法，麻醉晴朗，当地条件的转录，生命体征和预防措施等往往具有不完整的现象。
（9）在任何时候护理记录都不强劲，临时护理记录不完整，护士仅根据规定机械录制。对于临时状况观察，护理措施和护理效果记录较少或错过了夜班护士发生的这种现象。如果有1例消化出血患者，有恶心，心慌，烦躁，当出血停止时，气馁，当护士没有进行护理记录时，只能给下一个护士，并在下一个课堂上可能会导致护理记录的疏忽和缺陷，这可能会导致不必要的医疗纠纷。即使是第二天，我也无法表现出实用的记录。
（10）大多数医院在护理记录的连续性中缺乏护士。护士正在忙碌治疗，他们不关心患者的观察和医疗记录的写作，护理记录小于，导致护理记录。有必要反映护理的连续性，特别是在一班后，在治疗和护理措施结果后，下一步将准确记录患者的响应过程和变化结果，有时需要一些班次记录。 。一些护士仅在特定情况下只有指定的护理频率记录，没有连续记录。
（11）护理记录不反映与人们建设和医疗的护理记录同样的案件，只有因医疗治疗而反映，并没有反映这一点，可以为人们的建设和建设需求。现象的原因，护士的业务较低，未发现护理重点;第二是护士依靠随身依赖，没有去亲自观察;第三是遵循疾病的护理，缺乏创新，导致疾病的护理记录基本一致，疾病之间的差异不同，个体差异。
（13）写作不规则，写作涂鸦，简化单词缩写词，甚至改变，刀擦，一些语法错误，逻辑混淆，应用非医学术语，说话表达和随机。如心脏，双克，相对，神等。
一般需要写作护理文件的原则客观，准确，及时，完整，连续，合法。内容要求详细但适当，清晰度，适当的单词。 ?
客观性要求看哪，该怎么做，该怎么做，什么是记住，流动的钱，客观存在，没有难题。无论患者的情况如何，记录患者的客观信息。
准确性需要数据准确，药物量，排水液的颜色量，以及生命体征的数据必须准确。
九，改进措施
（1）加强法律知识学习，提高意识，加强自我保护，经常组织机构的法律法规，建立法律意识，使护士能够认识到护理记录中的每个单词，每个句子将成为证据，代表法律责任，提高护理人员对护理记录的重要性，以及学习法律保护医院和医务人员自己的理解。
（2）提高护士的观测能力，护士应结合患者的临床表现，并指导护士观察记录，敦促护士检查并继续深入探讨。
（3）护理观察和具体的护理活动，护理工作负责，除了患者的主观感受和客观效果，在记录中反映是护理观察是否及时准确，以及护理措施的程度是具体的。 。，护理观察和特定护理活动的重点不仅符合工作原则，而且记录更加简洁，完整，突出。
（4）加强商业学习，不断提高专业技术水平，并根据专家的特征标准化护理记录清单。患者不同，护理重点，焦点和重点是不同的，避免数千条文章，应反映维护，由于需要。密切观察，勤奋地思考，详细的记录。
（5）医疗通信，避免记录，医疗记录与由于医疗保健而收集患者数据的信息源和错误不符。护士应该找医生验证医生的记录与他自己不一致，避免医疗记录冲突。
简而言之，护理记录的写作是我们的护理工作中的一个非常重要的工作。护理人员清楚地写下了关注记录的想法和线索，找到了改善护理记录的方法，确保护理记录是客观的，真实，准确，及时和完整。标准要求，促进综合改进
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